El modelo de salud, impuesto por la Ley 100/93 y ratificado por la Ley 1122/07, también impuso la aplicación de las leyes del mercado en la atención sanitaria: Contención y racionalización del gasto, control del siniestro (enfermedad), la eficiencia, la efectividad y la supuesta calidad como principios de la competencia, como señuelo de ganancias a la que acuden no sólo los aseguradores, sino los prestadores, quedando en el medio al inerme usuario quien tiene que recurrir a la acción de tutela para acceder a la prestación del servicio de salud… El alto costo es un tipo de siniestro, en el argot de los seguros, que por su condición de “costo-beneficio” o “costo-efectividad”, tiene connotaciones no de vida sino de negocio, que conlleva al usuario al enfrentamiento, por vía judicial, con el asegurador, quien guarda fríos cálculos de ganancia ante la inminencia de la muerte, ante el desistimiento frente a engorrosos trámites o ante trabas de accesibilidad u oportunidad.

En agosto del año pasado, 35 representantes a la Cámara y 18 senadores, encabezados por la doctora Liliana Barón Caballero, radicaron el Proyecto de Ley 054/07 de Cámara “por el cual se sanciona a las entidades promotoras de salud y a las entidades territoriales que nieguen un beneficio incluido dentro de los planes de los afiliados al régimen contributivo, subsidiado o vinculado, habiendo cumplido el solicitante con las semanas de cotización exigidas para el efecto” (1) . Los beneficios aludidos, según estudio de la Defensoría del Pueblo (2), fueron exámenes diagnósticos, cirugías, tratamientos, medicamentos, procedimientos, prótesis, órtesis o aparatos ortopédicos, por lo que los pacientes debieron interponer el recurso de tutela que representó el 70% de todas las tramitadas en el período comprendido entre el 2003 y el 2005, con la gravedad que los afiliados habían cumplido con los períodos mínimos de cotización (95.2%).

Este estudio reveló interesantes datos. El 20% de las solicitudes negadas, que dieron origen a tutelas, fueron exámenes diagnósticos y cirugías, los cuales (80%) estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud –POS– y el 14.3% de las cirugías correspondían a enfermedades conocidas como de alto costo. La mitad de las tutelas por tratamientos (90.8%) eran de alto costo, todas del POS, al igual que los procedimientos (2.5%), de los cuales el 95.4% igualmente eran de alto costo. Aquí una primera observación, el alto costo es un tipo de siniestro, en el argot de los seguros, que por su condición de “costo-beneficio” o “costo-efectividad”, tiene connotaciones no de vida sino de negocio, que conlleva al usuario al enfrentamiento, por vía judicial, con el asegurador, quien guarda fríos cálculos de ganancia ante la inminencia de la muerte, ante el desistimiento frente a engorrosos trámites o ante trabas de accesibilidad u oportunidad. Igual consideración se pudiera hacer en torno a procedimientos quirúrgicos o de diagnóstico. Merece un análisis diferente lo relacionado con medicamentos los cuales, para el estudio aludido, o para otros, oscila entre el 40 al 74% por no estar incluidos en el POS, al igual que las prótesis (órtesis y aparatos ortopédicos) donde el 40% está por fuera del POS. Cabrían las pregunta, hoy, a la Comisión de Regulación en Salud –CRES-: ¿Son innecesarios? ¿Ineficientes? ¿Son intromisiones indebidas de los jueces de tutela? ¿Son problemas de corrupción?

Comparto, tal como lo hicieron los congresistas que se adhirieron al Proyecto de Ley, el interrogante de la proponente: “¿Cuál habría sido la suerte de los cerca de 87.300 ciudadanos a quienes se les negó arbitrariamente el contenido del POS al que tenían legítimo derecho si no hubiera existido el mecanismo de la tutela? De no haber sido por la tutela, ¿a dónde habrían ido a parar los miles de millones de pesos entregados anticipadamente por el sistema para financiar los servicios asistenciales ilegalmente negados?

Anticipo mi respuesta. El modelo de salud, impuesto por la Ley 100/93 y ratificado por la Ley 1122/07, también impuso la aplicación de las leyes del mercado en la atención sanitaria: Contención y racionalización del gasto, control del siniestro (enfermedad), la eficiencia, la efectividad y la supuesta calidad como principios de la competencia, como señuelo de ganancias a la que acuden no sólo los aseguradores, sino los prestadores, quedando en el medio al inerme usuario. No es de extrañar el por qué de las jugosas ganancias que han permitido a aseguradores (Saludcoop, Salud Total, Susalud, Coomeva) figurar entre las 100 empresas más promisorias de Colombia, ni ocultar las llamadas importantes tasas de retorno o de ganancia que ha dejado la prestación de servicios de salud que involucra sofisticadas tecnologías, costosos medicamentos o tratamientos. Tampoco debemos ocultar que el administrador de los recursos del sistema –FOSYGA– también obtiene jugosas ganancias retardando o negando los suministros, mientras se acomoda en el mercado de valores, hasta convertir la tutela, no en un procedimiento excepcional, sino en un mero trámite administrativo, el mismo que hoy congestiona los juzgados que deben dedicar más del 30% de sus actividades en el trámite de esta novedosa figura que actualmente se ha convertido en la alternativa de muchos pacientes de la llamada seguridad social en salud.

El S.O.S. lanzado por la Defensoría del Pueblo, sumado a los muchos estudios de universidades, la Procuraduría y las Personerías, como el caso de Medellín, fue necesario acogerlo en este Proyecto de Ley que todos debemos impulsar. Sin embargo, no sólo se debe sancionar al asegurador (EPS o ente Territorial) con una multa de 50 a 200 salarios mínimos (supongo que salarios mensuales) o hasta 300, en caso de reincidencia, hasta revocatoria de la habilitación, sino también a aquellos prestadores que, por la perversa contratación por capitación, deben esquivar el riesgo que les transfiere el asegurador, negando los servicios a los pacientes, como igual forma de obtener ganancias.

Sólo así, pondremos dientes a las decisiones de los jueces de tutela, cansados de amonestar a aseguradores o prestadores de las advertencias de ser violadores del derecho fundamental de la vida en conexidad con la atención en salud, por incumplimiento de los contratos de aseguramiento en salud que les obliga el POS. Faltaría por debatir el asunto del flujo de los recursos, en especial los de la red de prestadores que, por su falta de oportunidad, ponen en dificultades la operación de los servicios.

(1). Gaceta del Congreso No.373 Año XVI página 4
(2). Defensoría del Pueblo, Programa de Salud. La Tutela y el Derecho a la salud. Período 2003-2005. Bogotá D.C., 2007